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Neurochirurgia2000, settembre 2001, utenti n. 10

Gli aneurismi cerebrali

Non è facile trattare per un pubblico di non addetti ai lavori un argomento complesso come quello degli aneurismi cerebrali. Per chiarimenti si invitano gli utenti a scrivere alla rivista (info@neurochirurgia2000.com).
Gli aneurismi sono delle dilatazioni della parete di un arteria cerebrale. Tali dilatazioni possono avere uno sviluppo sacculare o fusiforme. Gli aneurismi sacculari, più comuni, presentano una forma a palloncino e sono collegati all'arteria da cui hanno origine da un colletto che può essere più o meno largo. Gli aneurismi fusiformi si presentano come dilatazioni segmentarie dell'arteria da cui hanno origine.

Le arterie del cervello rispetto a quelle degli altri distretti presentano una parete muscolare più sottile ed inoltre decorrono prevalentemente in spazi chiamati "cisterne subaracnoidee" che sono piene di un liquido costituito prevalentemente da H2O e che quindi determina un modesto contenimento delle stesse. Tali fattori associati ad uno o più dei seguenti elementi

alterazioni congenite
sclerosi delle arterie
fattori infettivi
fattori traumatici

determinano lo sviluppo di un aneurisma cerebrale.
La diagnosi di aneurisma cerebrale può essere conseguente ad un'emorragia cerebrale o può essere effettuata ad aneurisma non rotto.

Nel caso di aneurismi "non rotti" si arriva alla diagnosi o per la comparsa di segni neurologici legati alla compressione del aneurisma su strutture del sistema nervoso o occasionalmente per l'esecuzione di esami radiologici di controllo. Il rischio di sanguinamento degli aneurismi non rotti dipende dalle dimensioni degli stessi ed è di circa i 2% anno per gli aneurismi più piccoli mentre si riduce negli aneurismi giganti.

Nella popolazione degli Stati Uniti d'America è stato calcolato che annualmente si verificano 10-28 casi di emorragia da aneurisma ogni 100.000 persone. Di questi il 10% muore prima di raggiungere un ospedale, l'8% muore per le complicanze precoci del sanguinamento ed il 7% per le complicanze tardive. Il rischio di un risanguinamento e del 15-20% nelle 2 settimane successive alla prima emorragia.

L'emorragia conseguente alla rottura di un aneurisma è in genere a sviluppo negli spazi subaranoidei (spazi nei quali sono contenuti le arterie cerebrali) e può presentare 3 complicanze caratteristiche:

ematoma intracerebrale (20-40% dei casi)
emorragia intraventricolare (13-28% dei casi)
ematoma subdurale (2-5% dei casi)

Queste complicanze associate ad un problema tardivo che può svilupparsi nel paziente interessato, il vasospasmo (cioè la contrazione dei vasi cerebrali determinata dall'organismo umano per prevenire un nuovo sanguinamento e che molto spesso determina gravissime ischemie cerebrali), vanno trattate in centri in cui esistano reparti di neurochirurgia e di terapia intensiva specializzati.

Diagnosi
La diagnosi di aneurisma cerebrale viene effettuata attraverso l'angiografia cerebrale. Negli ultimi anni si sono sviluppate con discreto successo l'angio-TC cerebrale e l'angio-RMN che permettono, in casi selezionati, di arrivare alla diagnosi id aneurisma con sufficiente sicurezza.

Arteriografia cerebrale pre e post operatoria: aneurisma della biforcazione della carotide.

Angio TC cerebrale: aneurisma dell'arteria cerebrale media.

Principali metodiche di trattamento degli aneurismi cerebrali
Per molti anni l'unico trattamento possibile per gli aneurismi cerebrali è stato quello chirurgico. Da circa 10 anni si è sviluppata una metodica alternativa per il trattamento di tali lesioni per via endovascolare (attraverso il sistema arterioso con dei cateteri). Naturalmente l'evoluzione tecnologica degli ultimi anni ha condizionato notevolmente le indicazioni per il trattamento degli aneurismi che sono in stato di "mutazione continua". Questa continua evoluzione tecnica e tecnologica ha determinato lo sviluppo di centri altamente specializzati nel trattamento degli aneurismi cerebrali sia dal punto di vista chirurgico che endovascolare.

Trattamento chirurgico
La chirurgia degli aneurismi consiste nella esclusione dal circolo degli stessi mediante l'applicazione alla loro base di una "clip", cioè una piccola pinzetta elastica viene posta all'origine dell'aneurisma in modo da non permettere al sangue di raggiungere la sacca.

Clip per aneurisma.

In tal modo si determina una permanente esclusione dell'aneurisma dal circolo arterioso. L'intervento viene eseguito con tecnica microchirurgica (microscopio operatorio) avendo cura di rispettare le strutture nervose principali e limitando l'esplorazione chirurgica agli spazi subaracnoidei, cioè quegli spazi dove sono contenuti le principali arterie del cervello.

Sequenza d'immagini d'intervento di microchirurgia di esclusione di aneurisma della biforcazione della carotide con clip.

aneurisma della biforcazione della carotide trattato con clip

Trattamento endovascolare
Il trattamento endovascolare consiste nella occlusione dell'aneurisma cerebrale attraverso il sistema arterioso. In pratica si introduce un catetere nel sistema arterioso (in genere si punge l'arteria femorale)e, "navigando" nelle arterie del corpo umano, si raggiunge la sede dell'aneurisma e si applica nello stesso una "spirale" di platino di dimensioni variabili.

Impianto di coil all'interno dell'aneurisma.

impianto di coil all'interno di un aneurisma

Una volta applicata la spirale viene determinata scarica elettrica che sviluppa una elettrotrombosi (cioè un coagulo va occupare tutta la sacca dell'aneurisma determinandone la sua esclusione dal circolo) ed il rilascio della spirale all'interno dell'aneurisma.

Arteriografia pre e post trattamento con coil.

arteriografia pre trattamento con coil

arteriografia post trattamento con coil

Entrambe le metodiche presentano rischi legati alla sede dell'aneurisma, alle dimensioni ed alle caratteristiche anatomiche dello stesso. La scelta della metodica da applicare va fatta caso per caso in centri specializzati dove siano presenti strutture per l'esecuzione di entrambi i trattamenti. Sono possibili trattamenti associati in casi complessi.
Il panorama delle metodiche di trattamento degli aneurismi cerebrali ha presentato negli ultimi anni enormi variazioni. Pertanto è consigliabile agli utenti di rivolgersi sempre a centri in cui siano presenti tutte le modalità terapeutiche di tali lesioni e dove vi sia un aggiornamento scientifico e tecnologico continuo.

Per ulteriori informazioni dott. Giuseppe Ambrosio